Нарощування кістки та синус-ліфтинг: коли це необхідно при імплантації?

Імплантація зубів вимагає достатнього обсягу щелепної кістки для надійної фіксації імпланту. На жаль, у багатьох пацієнтів кісткової тканини недостатньо для імплантації – це буває через природну атрофію кістки після втрати зуба, пародонтит або інші причини. У таких випадках застосовують процедури кісткової пластики (нарощування кістки) та синус–ліфтингу, щоб відновити об’єм кістки і створити міцну основу для імплантів. Нижче розглянемо, коли потрібне нарощування кістки, які методи використовуються в сучасній імплантології, що таке синус–ліфтинг (відкритий і закритий), як проходять ці процедури, чого очікувати пацієнту під час відновлення, а також які сучасні технології допомагають пришвидшити загоєння імплантів.

Чому може не вистачати кістки для імплантації?

Після видалення або втрати зуба кісткова тканина щелепи починає повільно зменшуватися (атрофувати). Відсутність навантаження на кістку (яке зазвичай забезпечується коренем зуба через зв’язки) призводить до незворотної резорбції – об’єм та щільність кістки зменшуються. Через це вже через кілька місяців чи років після втрати зуба у ділянці його лунки може бути недостатньо кісткової тканини для успішного встановлення імпланта. Наприклад, для надійного стандартного імпланту зазвичай потрібно принаймні близько 10 мм висоти кістки та достатню її ширину. Якщо ж кістка надто тонка або низька, імплант не матиме достатньої опори і може не прижитися.

Причини втрати кісткової тканини:

• Тривала відсутність зуба. Найчастіше кістка атрофується саме після видалення зуба – без кореня, що стимулював кістку, відбувається її швидка резорбція. Чим довше ділянка без зуба, тим більш виражена атрофія.
• Пародонтологічні захворювання. Хронічний пародонтит (запалення ясен і кістки навколо зуба) може призвести до втрати кісткової підтримки зубів. Якщо зуб випадає або видаляється через пародонтит, об’єм кістки вже зменшений хворобою.
• Травми або кісти. Травматичне видалення зуба, кісти, пухлини чи інші ураження щелепи також можуть спричинити дефект кісткової тканини.
• Анатомічні особливості. У верхній щелепі додатковим фактором є близькість гайморових пазух. Після втрати верхніх жувальних зубів пазуха (синус) може «розростатися» вниз – кісткова перегородка між щелепою і синусом стоншується (явище пневматизації синусу). Через це у задніх відділах верхньої щелепи часто не вистачає висоти кістки для імплантів, і потрібно піднімати дно гайморової пазухи (робити синус-ліфтинг).

Наскільки поширена потреба в нарощуванні кістки? За даними досліджень, до 25–50% випадків встановлення зубних імплантатів потребують попереднього нарощування кісткової тканини. Іншими словами, приблизно кожен третій-п’ятий пацієнт з зубними імплантами мав пройти кісткову пластику. Без достатнього об’єму кістки успішність імплантації значно знижується, адже імплант не зможе правильно прижитися (коштити) у щелепі. Тому аугментація кістки – загальновизнана процедура, що фактично є єдиним рішенням для відновлення втраченої кісткової підтримки імпланту.

Кісткова пластика (аугментація кістки): відновлення опори для імпланта

Кісткова пластика – це хірургічна процедура, спрямована на відновлення або нарощування об’єму кісткової тканини щелепи у тих випадках, коли існуючої кістки недостатньо для встановлення імпланта. Стоматолог хірургічно додає кістковий матеріал у потрібну ділянку, щоб створити міцну основу (ложе) для майбутнього імплантату. По суті, відбувається регенерація кістки щелепи в місці дефекту.

Сучасна імплантологія має декілька технік кісткової аугментації, які обираються залежно від конкретної ситуації:

• Направлена кісткова регенерація (GBR). Це метод, при якому поєднують кістковий трансплантат зі спеціальною бар’єрною мембраною. Мембрана покриває ділянку дефекту і ізолює її від м’яких тканин, щоб у простір міг наростати саме кістковий регенерат, а не сполучна тканина. Кісткові гранули або блок вставляються у дефект, накриваються мембраною, яка фіксується, після чого край ясен герметично ушивається. Мембрана запобігає вростанню ясен (сполучної тканини) у зону кісткового трансплантата і скеровує регенерацію кістки. Через кілька місяців трансплантат частково розсмоктується, а натомість утворюється нова кісткова тканина. GBR є добре задокументованою технікою для відновлення локальних дефектів кістки навколо імплантатів. Важливо, що успіх GBR залежить від принципів: герметичне закриття рани без натягу, хороше кровопостачання, створення і збереження простору для нової кістки та стабільної іммобілізації трансплантата і мембрани. Ця методика часто використовується при імплантації, якщо виявлено дефекти кісткової стінки імплантаційного ложа (наприклад, тонка або відсутня стінка після видалення зуба).
• Використання кісткових трансплантатів. Кісткову тканину для пластики можна отримувати різними шляхами. Аутогенний трансплантат – це власна кістка пацієнта, зазвичай взята з іншої ділянки (з підборіддя, гілки нижньої щелепи або навіть з гребеня клубової кістки тазу). Аллотрансплантат – це донорський кістковий матеріал від іншої людини (з банка кісткових тканин), оброблений для безпеки. Ксеногенный трансплантат – кістковий матеріал тваринного походження, наприклад бичачий або свинячий, очищений від клітин, залишаючи тільки мінеральну матрицю. Синтетичні матеріали (алопластика) – це штучно створені кісткові замінники (наприклад, гранули гідроксиапатиту, β-ТКФ – бета-трикальційфосфат, біоскло тощо). Вибір матеріалу залежить від клінічної ситуації – лікар пояснить, які варіанти підходять саме вам. Часто застосовують комбінації матеріалів: наприклад, суміш власної кістки з донорською чи синтетичною – це покращує остеогенний потенціал трансплантата і об’єм заповнення дефекту. Усі ці матеріали виконують роль каркасу (матриці), на якому зростатиме нова кістка; деякі з них також виділяють фактори, що стимулюють утворення кісткової тканини.
• Кісткові блоки та розщеплення гребеня. Якщо щелепний гребінь надто вузький, використовують методи розширення. Розщеплення (spread) гребеня полягає у тому, що хірург робить поздовжній розріз кістки і відділяє її краї, утворюючи проміжок, куди додається кістковий матеріал. Альтернативно можуть застосовуватися блокові трансплантати – маленькі бруски кістки (власної або донорської), які прикріплюють до вашої щелепи гвинтами в місці дефекту для відновлення форми гребеня. Згодом блок приростає кровоносними судинами і інтегрується як рідна кістка.
• Додавки факторів росту. Сучасні дослідження показують, що використання спеціальних добавок – таких як концентрат факторів росту з крові пацієнта (наприклад, PRF – плазма, збагачена тромбоцитами та факторами росту) або рекомбінантні білки (наприклад, BMP-2 – кістковий морфогенетичний білок) – може покращувати результат кісткової пластики. Додавання кісткових замінників та факторів росту зміцнює кістку і дає найкращі результати регенерації, стимулюючи утворення нової кісткової тканини швидше та більш прогнозовано.

Як проходить кісткова пластика? Залежно від обсягу нарощування, операція може проводитися під місцевою анестезією (знеболення у ділянці втручання) або під седацією. Лікар відшаровує ясна, оголюючи кістку щелепи, та розміщує трансплантат у зону дефекту. Якщо застосовується мембрана (GBR), її фіксують над трансплантатом для стабільності. Потім ясна ушиваються. Процедура зазвичай займає від 30 хвилин до 1–2 годин (в залежності від складності). Після операції може бути невелика припухлість, дискомфорт чи біль, які контролюються знеболювальними. Шви розсмоктуються самі або знімаються через ~7–14 днів.

Скільки заживляє кістка? Після кісткової пластики потрібен час, щоб трансплантований матеріал з’єднався з вашою рідною кісткою і сформувалася повноцінна кісткова структура. Зазвичай це займає кілька місяців – від 4 до 6–9 місяців залежно від обсягу втручання і індивідуальних особливостей. За цей час остеобласти (кісткові клітини) поступово проростають у трансплантат і відкладають новий кістковий матрикс. У випадку невеликих дефектів інколи проводять невелику кісткову пластику одночасно з встановленням імпланта, якщо кістка загалом задовільна – імплант ставлять, а навколо нього одразу підсипають невелику кількість кісткового матеріалу для гарантованого покриття металевого гвинта. Однак при значному дефіциті кісткової тканини найчастіше спочатку проводять аугментацію, чекають повного приживлення трансплантата, і лише потім встановлюють імплант.

Примітка: На етапі загоєння дуже важливо виконувати всі рекомендації лікаря. Зокрема, слід підтримувати ретельну гігієну рота, але обережно, щоб не травмувати зону пластики. Іноді призначаються антибіотики для профілактики інфекцій. Пацієнту потрібно уникати значних фізичних навантажень у перші дні після операції, не палити (куріння погіршує кровопостачання і заважає регенерації кістки). Якщо виникає біль, набряк чи інші ускладнення – треба звернутися до лікаря.

Синус-ліфтинг: що це і коли застосовується

Синус–ліфтинг (підняття дна гайморової пазухи, sinus lift, sinus augmentation) – це окремий різновид кісткової пластики, який проводиться в області верхньої щелепи під гайморовою пазухою. Гайморові пазухи – це повітряні порожнини (синуси) в тілі верхньої щелепи, розташовані по боках від носа, над коренями верхніх жувальних зубів. Коли цих зубів бракує, пазуха з часом розширюється вниз, а альвеолярна кістка стоншується. Внаслідок цього висоти кістки між порожниною синусу і порожниною рота може лишитися дуже мало (менше кількох міліметрів). Імплант стандартної довжини фізично не поміститься у таку невисоку кістку або може прорвати дно пазухи. Саме тоді необхідний синус–ліфтинг – операція з нарощування кістки під піднебінням гайморової пазухи.

Коли потрібен синус–ліфтинг? Основні показання:

• Відсутність одного чи кількох верхніх молярів/премолярів протягом тривалого часу, що призвело до атрофії кістки і опускання дна пазухи.
• Вроджено великі гайморові пазухи, які анатомічно мають малу товщину кістки в зоні верхніх жувальних зубів.
• Наслідки пародонтиту верхніх зубів, травм або операцій, що зменшили кісткову висоту в цій ділянці.
• Бажання встановити імпланти у верхній боковій ділянці щелепи при висоті кістки менше ~5 мм. Зазвичай, якщо до дна пазухи від гребеня є хоча б 8–10 мм кістки, імплантація можлива без синус-ліфтингу. При висоті в межах ~5–7 мм – можливі малотравматичні закриті методики підняття синусу (див. далі). Якщо ж залишається менше ~4–5 мм кістки, то без класичного (відкритого) синус-ліфтингу не обійтись.

Суть процедури: Хірург акуратно піднімає слизову мембрану, що вистилає гайморову пазуху зсередини, і в утворений простір між дном пазухи та кісткою щелепи поміщає кістковий матеріал. Таким чином «підлога» гайморової порожнини підіймається вище за рахунок підкладеного під неї кісткового трансплантата. З часом цей матеріал перетвориться на нову кістку, збільшуючи висоту альвеолярного гребеня, щоб можна було вкрутити імплант відповідної довжини.

Види синус-ліфтингу: відкритий і закритий

Існує дві основні техніки виконання синус-ліфтингу:

• Відкритий синус–ліфтинг (класичний, бічний). Це більш інвазивний метод, який застосовують при дуже тонкій кістці (≤4 мм). Хірург робить розріз на яснах з боку присінку (щоки) в ділянці відсутніх зубів, відшаровує ясна і оголює бічну стінку верхньої щелепи – саме ту кісткову стінку, що відмежовує пазуху. У цій стінці свердлиться невелике «вікно» округлої форми – кістяна пластинка діаметром близько 1 см частково вирізається і відгинається всередину, наче люк. Через отвір всередину під гайморову мембрану обережно вводять інструменти, відшаровують (піднімають) ніжну мембрану від кісткової підлоги пазухи і утворюють порожнину потрібного розміру. Цей простір заповнюється заздалегідь підготовленим кістковим матеріалом (ауто- чи донорським, ксенографтом, синтетичним – або їхньою сумішшю). Після заповнення «кишені» трансплантатом відведена кісткова пластинка (люк) частково повертається на місце, закриваючи бічне вікно, і накладаються шви на ясна. Іноді додатково використовують мембрани, щоб закрити бічне вікно. Перевага відкритого методу – лікар добре бачить дно пазухи і мембрану, може рівномірно заповнити весь потрібний об’єм кістковим матеріалом; ця методика підходить навіть якщо кістки практично нема. Недоліки – відносно більша травматичність: виконується кілька розрізів, формується кістковий отвір; відповідно, можливий дещо більший післяопераційний набряк, дискомфорт та довший період загоєння ясен. Після відкритого синус-ліфтингу треба зачекати 4–6 до 12 місяців для остеоінтеграції трансплантата перед встановленням імплантів, хоча інколи при невеликому піднятті синуса імпланти можуть ставити одночасно з аугментацією (на розсуд хірурга).
• Закритий синус–ліфтинг (трансальвеолярний, внутрішній). Це менш інвазивна техніка, що підходить для випадків помірної атрофії, коли залишок кістки під пазухою становить ~5 мм і більше. Особливість закритого синус-ліфтингу: не робиться боковий отвір у кістці, доступ здійснюється через лунку імплантаційного отвору. Тобто стоматолог готує звичайне свердління під імплант у верхній щелепі (діаметром близько 4 мм), але не проходить його повністю – залишає тоненький прошарок кістки 1–2 мм до пазухи. Через цей отвір спеціальними тонкими інструментами (остеотомами) або навіть за допомогою гідравлічної технології лікар піднімає фрагмент дна пазухи разом із мембраною вверх. Утворений навколо імпровізованої «пробки» простір піднімається і одразу заповнюється кістковими гранулами через той самий отвір. Потім в цей же отвір може бути відразу встановлений імплант потрібної довжини (якщо отримано підняття на кілька міліметрів). Таким чином, закритий синус-ліфтинг часто поєднується одномоментно з імплантацією, що скорочує загальний час лікування. Переваги закритого методу – менша операційна травма (немає широкого розрізу ясен, менше швів), коротший час процедури і легший післяопераційний період. Недоліки – метод потребує достатнього вихідного об’єму кістки (як зазначено, не менше ~5 мм висоти), оскільки при зовсім тонкій кістці він технічно неможливий. Також хірург не може безпосередньо бачити синус ізсередини, працює «наосліп», що вимагає високої майстерності і досвіду. Але при правильному виконанні закритий синус-ліфтинг є дуже ефективним і безпечним методом.

Відновлення після синус–ліфтингу. Обидва методи підняття гайморової пазухи, як правило, добре переносяться пацієнтами. Операція виконується амбулаторно (тобто без госпіталізації) під місцевою анестезією; за бажанням може використовуватись седація для зниження тривожності. Болю після процедури зазвичай мінімум – багато пацієнтів обходяться звичайними знеболювальними (ібупрофен, парацетамол). У перші 1–2 дні можливі помірні набряки щоки або губи, невелике підточкове кровоточіння з носа або рота – це нормально. Лікар дасть детальні інструкції, як доглядати рану. Зазвичай рекомендується:

• Уникати різкого сякання носа та чхання з закритим ротом у перші 1–2 тижні (щоб не змістити трансплантат і не травмувати синус). Якщо хочеться чхнути – робити це з відкритим ротом.
• Спати перші кілька ночей з піднятим головним кінцем (на високій подушці) – це зменшує набряк.
• Прикладати лід на щоку в перший день (інтервалами по 10–15 хв) для зменшення набряку.
• Уникати гарячих напоїв та їжі в день операції; надалі тимчасово відмовитися від дуже гарячої, гострої їжі. Харчуватися м’якими, прохолодними або кімнатної температури стравами кілька днів. Уникати газованих напоїв, кислих соків, що можуть подразнювати слизову.
• Не палити та не вживати алкоголь принаймні 1–2 тижні, оскільки це погіршує загоєння.
• Приймати призначені ліки: часто виписуються антибіотики для профілактики інфекції, іноді – протинабрякові засоби або спреї в ніс, сольові промивання. Знеболювальні – за потреби.
• Обмежити важкі фізичні навантаження на кілька днів, оскільки напруження може підсилити кровотечу.
• Прийти на контрольний огляд через тиждень (або в указаний термін) – лікар перевірить загоєння, за необхідності зніме шви.

Повне загоєння та інтеграція кісткового трансплантата після синус-ліфтингу займає близько 6 місяців (залежно від обсягу – іноді до 9–12 міс). Лише після цього переходять до етапу встановлення формувача ясен та протезування на імпланті. Хоча чекати довго, синус–ліфтинг значно підвищує шанси успішної імплантації у проблемній зоні, забезпечуючи імплантам довготривалу підтримку на багато років.

Можливі ризики та ускладнення. Найпоширеніше ускладнення при синус-ліфтингу – перфорація (розрив) гайморової мембрани під час операції. Вона трапляється в середньому у 10–20% випадків і може збільшувати ризик інфекцій або провалу трансплантата. Досвідчений хірург зазвичай може усунути невеликий розрив, наклавши мембрану або спеціальний клей, але іноді операцію доводиться відкласти для загоєння перфорації. Серед інших ускладнень – синусит (запалення пазухи) у післяопераційному періоді, випадкове зміщення кісткових гранул або імпланта у порожнину пазухи, кровотеча, зрідка – тимчасове запаморочення (через близькість внутрішнього вуха). На щастя, при належній техніці і дотриманні післяопераційного режиму серйозні ускладнення трапляються рідко, а переважна більшість синус-ліфтингів (>90%) завершується успішно.

Сучасні технології, що прискорюють відновлення при імплантації

Імплантологія стрімко розвивається, і сьогодні пацієнти отримують користь від новітніх рішень, які роблять лікування більш прогнозованим та швидким. Ось декілька сучасних технологій, що допомагають скоротити час загоєння кістки та імплантів:

• 3D-діагностика та цифрове планування. Використання конусно-променевої комп’ютерної томографії (CBCT) та спеціального програмного забезпечення для планування імплантації дозволяє хірургу заздалегідь оцінити анатомію щелепи до дрібниць. Це допомагає точно вибрати оптимальні місця для імплантів, обійти ризикові зони (наприклад, пазухи, нерви) і визначити необхідність кісткової пластики ще на етапі плану. Цифрове планування робить процедуру максимально точною, що скорочує тривалість операції, зменшує травматичність і навіть сприяє швидшому загоєнню. Наприклад, виготовлення хірургічних шаблонів на 3D-принтері дає змогу встановити імплант у чітко заплановане положення з першого разу, мінімізуючи «прицілювання» та розрізи. Усе це підвищує передбачуваність і успіх імплантації.
• Прогресивні поверхні імплантатів (SLA/SLActive). Поверхня імпланту – це те, як оброблено титановий гвинт на мікроскопічному рівні. Класично гладенькі імпланти приживаються довше, ніж шорсткі. Компанія Straumann (Швейцарія) ще в 1990-х запровадила поверхню SLA – піскоструминну з великими частинками + кислотне травлення, що створює виражену шорсткість. На такій поверхні кістка краще закріплюється, і це скоротило стандартний час приживлення імплантів з ~12 тижнів до ~6–8 тижнів. Наступне покоління – гідрофільна поверхня SLActive (від SLA active), яку обробляють особливим чином і зберігають у ізотонічному розчині, щоб вона була змочувана кров’ю. SLActive стимулює ще швидше утворення кісткового контакту з імплантом: за сприятливих умов імплант може досягти достатньої стабільності вже за 3–4 тижні після встановлення. Це означає, що лікар раніше переходить до наступних етапів протезування, а пацієнт отримує зуб швидше. Інші виробники імплантів також розробили свої варіанти нанотекстурованих, гідрофільних або біоактивних поверхонь, мета яких – прискорити остеоінтеграцію імпланта.
• Високоякісні імпланти і матеріали. Сьогодні доступні імпланти з удосконалених матеріалів, наприклад, сплаву Roxolid (розробка Straumann) – це титан із домішкою цирконію, що має підвищену міцність. Завдяки цьому імпланти можна робити тоншими, не жертвуючи їхньою надійністю. Для пацієнтів з тонким кістковим гребенем застосування більш вузького, але міцного імпланта може дозволити уникнути об’ємної кісткової пластики. Так само, короткі імпланти (наприклад, 6 мм завдовжки) можуть ставитися у зонах близьких до пазухи або нерву – там, де раніше довелося б робити синус-ліфтинг чи інше нарощування. Довготривалі дослідження підтвердили успіх коротких імплантів та імплантів під кутом (система All-on-4 та інші) як альтернативу синус-ліфтингу у певних випадках. Таким чином, сучасні рішення дозволяють індивідуально підібрати підходящу техніку, щоб зменшити втручання в кістку і зберегти її максимально.
• Прискорене протезування (Immediate load). За суворого дотримання показань, сьогодні можлива установка тимчасової коронки на імплант в той же день, що і сам імплант (концепція «зуби за один день»). Це здійснюється, якщо імплант одразу після вкручування досяг високої первинної стабільності в кістці і об’єм кістки достатній. Сучасні імпланти з поліпшеною різьбою, сильнішими матеріалами і активними поверхнями якраз підвищують шанси на таке навантаження. Для пацієнта це означає менше очікування беззубої проміжної стадії та швидше відновлення естетики і жувальної функції. Втім, рішення про негайне навантаження приймається індивідуально і обережно, щоб не ризикувати успіхом остеоінтеграції.

На завершення: кісткова пластика і синус-ліфтинг – це рутинні та безпечні процедури в сучасній стоматології, які дають шанс на імплантацію навіть тим пацієнтам, у яких «кістки недостатньо для імпланту». Вони дозволяють відновити природний об’єм щелепи, повернути естетику обличчя та забезпечити імплантатам міцну опору на багато років. Плануючи імплантацію, обов’язково консультуйтеся з досвідченим хірургом-стоматологом або пародонтологом. Лікар оцінить вашу індивідуальну ситуацію (за допомогою 3D-знімків), пояснить, чи потрібна аугментація кістки або підняття пазухи, розповість про всі етапи лікування. Завдяки сучасним методам і технологіям, нарощування кістки відбувається прогнозовано, а імпланти приживлюються з високою успішністю – понад 95% випадків – забезпечуючи вам здорову та красиву усмішку на довгі роки.