Якщо лікування кореневих каналів неефективне або неможливе, зазвичай лікарі рекомендують видаляти вражений зуб. Однак є одна процедура, яка дає інфікованому зубу, останній шанс. Це резекція верхівки зубного кореня або апікотомія.
Розглянемо детально цю методику та розповімо, у яких випадках та як її застосовують.
Що таке апікотомія і навіщо вона потрібна?
Апікотомія – це невелика операція, під час якої хірург видаляє невелику частину верхівки кореня зуба разом із навколишніми інфікованими тканинами. Ця процедура застосовується, коли після лікування кореневих каналів у верхівці кореня все одно залишається вогнище інфекції. Таким чином вдається зберегти зуб і уникнути протезування в майбутньому.
Американська асоціація ендодонтистів (AAE) відзначає, що апікотомія є найпоширенішою операцією для збереження зуба, якщо після класичного лікування кореневих каналів в кістці біля верхівки кореня зберігається інфекція або запалення.
Основні причини призначення операції:
- Апікальний періодонтит або кіста зуба. Апікальний періодонтит — це запальна реакція тканин навколо верхівки кореня, найчастіше спричинена інфекцією кореневого каналу. Якщо довго не лікувати карієс, запалення із пульпи переміщується до коренів зуба.Апікальний періодонтит виникає як самостійний вид, або може бути наслідком не лікованого запального процесу. Захворювання часто протікає без сильного болю, але може призвести до поступового руйнування кістки.
- Кіста на корені зуба — це заповнена рідиною або гноєм порожнина, що формується у кістковій тканині біля верхівки кореня. Найчастіше вона виникає як ускладнення хронічного періодонтиту, коли інфекція з кореневого каналу виходить за межі зуба і спричиняє локальне руйнування тканин. Хоча кіста є наслідком періодонтиту, її поява свідчить, що запальний процес вже вийшов за межі звичайного. Це вже не просто локальна інфекція в корені — це ураження кістки, яке потребує більш комплексного лікування. Чим довше вона існує, тим більший об’єм тканин втрачається, і тим важче зберегти зуб.
Якщо після лікування кореневих каналів через кілька місяців ураження зберігається на знімках або залишаються симптоми, лікар може розглянути хірургічне лікування. Апікотомія дозволяє видалити кісту зуба разом з верхівкою кореня та запобігти подальшому поширенню інфекції.
- Неможливість провести повноцінне лікування каналів звичайним шляхом. Йдеться про ситуації, коли стоматолог не може повністю вичистити і запломбувати канал. Причиною може бути звуження кореневого каналу, наявність зламаного інструмента чи штифта в каналі, який неможливо витягти, а також складна анатомія кореня.
- Повторний періодонтит після попереднього лікування зуба. Якщо зуб вже має пломбу в каналі або встановлений протез чи коронка, а повторне лікування каналів складне або не дало результату, хірургічна резекція допоможе усунути залишкову інфекцію без зняття коронки чи протеза.
- Отвір у корені або в ділянці дна порожнини зуба. Якщо отвір (перфорацію) неможливо закрити з боку кореневого каналу, у деяких випадках може розглядатися хірургічний доступ. Тактика залежить від локалізації та розміру дефекту.
Рішення про апікотомію ухвалюються тільки після ретельної діагностики: аналізу рентгенівських знімків або комп’ютерної томографії (КТ) зуба, оцінки загального стану зуба та здоров’я пацієнта. Лікар зважує, чи є сенс оперувати, чи не краще видалити зуб, якщо прогноз сумнівний, і замінити його імплантом. Тому в Yarema Dental перед операцією обов’язково проводиться комплексний огляд. Якщо переваги збереження зуба переважають, то апікотомія є оптимальним вибором.
Які протипоказання до апікотомії
Резекція верхівки кореня – процедура малотравматична, однак вона має ряд протипоказань.
Її не проводять або відкладають у випадках:
Гостре гнійне запалення в стадії абсцесу. При гострому періодонтиті спочатку потрібно дренувати гній, і лише після цього виконувати операцію. Системні антибіотики призначають не в усіх випадках, а за наявності показань.
Генералізований пародонтит, сильна рухомість зуба. При вираженій втраті пародонтальної та кісткової підтримки прогноз зуба може бути несприятливим, тому доцільність апікальної хірургії оцінюють індивідуально.
Значне руйнування коронки або тріщина кореня. Якщо від зуба залишилися лише стінки, або є вертикальна тріщина кореня, на жаль, такий зуб не підлягає збереженню. Резекція має сенс тільки для структурно збережених зубів.
Серйозні загальні захворювання. Не рекомендують проводити апікотомію пацієнтам із декомпенсованими хворобами серцево-судинної системи, важким цукровим діабетом, порушеннями згортання крові та іншими станами, що роблять будь-яку операцію ризикованою. Спочатку необхідно стабілізувати загальний стан і отримати дозвіл лікуючого лікаря.
Вагітність. Сама вагітність не є абсолютним протипоказанням до апікальної хірургії. Якщо втручання необхідне, його проводять з урахуванням терміну вагітності, стану пацієнтки та рекомендацій лікаря. Планові втручання без нагальної потреби можуть перенести.
Довжина кореня зуба занадто мала. Резекцію зазвичай не роблять, якщо довжина кореня недостатньо велика, і після операції залишиться дуже короткий корінь, який не витримає жувального навантаження. Операцію також не рекомендують, якщо кіста розташована у вкрай незручному місці, наприклад, близько до дна гайморової пазухи чи великого нерва, і ризики переважають. В кожному випадку стоматолог-хірург індивідуально оцінює, чи безпечно і чи доцільно робити апікотомію.
Які методи використовують при апікотомії
Сучасна апікотомія — це мікрохірургічна процедура з високою точністю і передбачуваними результатами.
Операційний мікроскоп або потужна оптика. Під багаторазовим збільшенням і якісним освітленням хірург бачить найдрібніші деталі операційного поля. Це дозволяє більш точно відсікати верхівку і очищувати інфіковані ділянки, не зачіпаючи здорових тканин. Мікроскопічна апікотомія потребує значно меншого отвору в кістці та меншого надрізу ясен, ніж традиційна. Для пацієнта це означає меншу травматичність і швидше загоєння.
У клініці Yarema Dental така операція завжди проводиться тільки під оптикою. AAE також підкреслює роль операційного мікроскопа, мікроінструментів та сучасних матеріалів у сучасній апікальній мікрохірургії.
Ультразвукові насадки для обробки кореня. Після відсікання верхівки необхідно створити у корені маленьку порожнину у кілька міліметрів для герметичного пломбування. Раніше для цього використовували бормашину, а зараз роблять за допомогою ультразвуку. Спеціальні тонкі ультразвукові мікронасадки дозволяють зробити канал глибиною приблизно 3 мм. Це забезпечує максимальне збереження здорових тканин зуба та кістки і створює оптимальну форму порожнини для пломбування. До того ж ультразвук, на відміну від традиційних борів, знижує ризики мікротріщин кореня.
Мінеральний триоксид агрегат (MTA) та біокерамічні матеріали. Для запечатування кінця кореня застосовуються спеціальні матеріали – МТА або інші біосумісні цементи. MTA має властивість тверднути у вологому середовищі, герметично закупорювати канал, а також мають високу біосумісність і використовуються для герметичного заповнення порожнини.
Дослідження показують, що використання МТА для пломбування верхівки значно підвищує відсоток успіху операції порівняно зі старими матеріалами.
Сучасні шовні матеріали і техніки. Мікрохірургічна апікотомія передбачає накладання делікатних швів (5-0, 6-0) для точного закриття розрізу ясен. Такі шви менш травматичні для тканин і можуть зніматися вже через 5-7 днів. Крім того, застосовуються атравматичні методи розрізу і відшарування ясен, щоб мінімізувати дискомфорт і забезпечити краще відновлення після операції.
Як проходить процедура резекції верхівки кореня
Апікотомія зазвичай займає від 30 хвилин до 1 години часу, залежно від складності. У клініці Yarema Dental процедура ретельно планується і проводиться згідно з протоколами європейської та швейцарської стоматології, щоб забезпечити максимально передбачуваний результат і комфорт пацієнта.
Основні етапи виглядають так:
Діагностика і підготовка. На початку проводиться детальний огляд та рентген-діагностика, а при необхідності – 3D КТ.
Анестезія. Операція проводиться під ефективною анестезією, тому є безболісною для пацієнта. Укол робиться біля кореня проблемного зуба або відповідного нерва – знеболення триває достатньо довго, щоб пацієнт нічого не відчував. Якщо пацієнт дуже хвилюється, ми пропонуємо медикаментозний сон (седацію) під контролем анестезіолога.
Розріз і доступ до верхівки кореня. Коли анестезія подіє, хірург зробить акуратний розріз на яснах в проекції верхівки кореня ураженого зуба. Розріз може бути горизонтальним або трапецієподібним, все залежить від розміру кісти і положення зуба. Далі ясна обережно відшаровуються від кістки, щоб відкрити ділянку кісткової тканини над верхівкою кореня. Завдяки використанню мікрохірургічних інструментів і оптики, розріз робиться мінімальний.
Видалення кісткової тканини (остеотомія). Хірург створює невеликий кістковий доступ, достатній для візуалізації верхівки кореня та роботи мікроінструментами. Через отвір стає видно верхівку кореня і патологічні тканини навколо неї.
Резекція верхівки кореня і видалення уражених тканин. За допомогою спеціальних мікрохірургічних інструментів лікар відсікає верхівкову частину кореня, зазвичай на 2–3 мм від кінчика. Саме в цій ділянці найчастіше знаходяться бічні відгалуження каналів, де можуть залишатися бактерії. Одночасно проводиться видалення всіх запалених грануляційних тканин, кісти, гною навколо кореня. Після резекції та очищення рану промивають антисептиками для знезараження.
Ретроградне пломбування кореня. Під мікроскопом у відкритому кінці каналу створюється невелика порожнина (~3 мм глибиною) за допомогою ультразвукової насадки. Порожнина формується вздовж осі кореневого каналу; за можливості лікар також обробляє анатомічні особливості, зокрема перешийки та додаткові канали. Ця порожнина заповнюється підготовленим пломбувальним матеріалом. Найчастіше — це MTA або інший біокерамічний цемент. Матеріал твердне і щільно запечатує канал з боку верхівки, щоб запобігти будь-якому проникненню бактерій з каналу в кістку.
Заповнення кісткового дефекту (за потреби). За певних умов лікар може розмістити кістковозамінний матеріал або мембрану. Це сприяє швидшому відновленню кісткової структури. Проте при невеликих дефектах додаткові матеріали можуть не знадобитися, кістка здатна загоїтися сама. Доведено, що після якісно проведеної апікотомії нова кісткова тканина природно заповнює порожнину протягом кількох місяців. Але швидкість і повнота загоєння залежать від розміру та типу дефекту.
Зашивання рани. Після завершення всіх маніпуляцій ясна ушиваються тонкими швами. Ми використовуємо сучасні атравматичні шовні матеріали, які не викликають подразнення. Зазвичай накладається кілька дрібних швів, які підтримують тканини в правильному положенні для загоєння. Іноді встановлюється маленький дренаж на 1–2 дні, якщо була значна кількість гною. В кінці на ділянку операції можуть накладати марлеву пов’язку.
Післяопераційні рекомендації. Після апікотомії лікар надає інструкції, щоб прискорити ваше одужання. Основні поради такі: перші 2–3 години не їсти, в першу добу уникати гарячої їжі і напоїв, нічого не жувати на прооперований зуб. Також не можна полоскати рот протягом доби, щоб не спровокувати кровотечу. Також рекомендується уникати фізичних навантажень 2–3 дні, і не відвідувати сауну чи солярій. Лікар може призначити знеболювальні та протизапальні препарати. Шви, якщо використовували не ті, що саморозсмоктуються, зазвичай знімають через 5–7 днів. При потребі призначається контрольний огляд через кілька тижнів.
Контроль загоєння. Ясна загояться вже за 1–2 тижні, а кісткове відновлення триває довше. Приблизно через 6 місяців рекомендується зробити контрольний рентген або КТ, щоб пересвідчитися, що навколо кореня кісткова тканина відновлюється і періапікальне ураження загоюється.
За даними AAE, кістка навколо відрізаного кореня відновлюється протягом кількох місяців, а пацієнти вже наступного дня можуть повертатися до звичного життя.
Наскільки ефективна процедура?
Сучасна ендодонтична мікрохірургія має високі показники успішності. У метааналізі 2018 року зважений показник успіху сучасної мікрохірургії становив 94,4%, тоді як для традиційної апікальної хірургії — 82,2%. Однак результат залежить від тривалості спостереження, стану зуба та особливостей конкретного випадку. У довгостроковій перспективі показники успішності можуть бути нижчими, ніж у дослідженнях із коротшим періодом спостереження.
Тобто, прогноз після апікотомії сьогодні дуже сприятливий. Переважна більшість зубів служать багато років після операції.
Фактори, які можуть знижувати успіх:
- значне ураження пародонту;
- необхідність повторної резекції того ж зуба;
- недотримання пацієнтом рекомендацій.
У клініці Yarema Dental ми робимо все, щоб ваш випадок належав до успішних: точно оцінюємо показання, застосовуємо найкращі технології та матеріали, а також супроводжуємо вас до повного одужання.
Якщо у вас виявили кісту зуба або хронічне запалення на корені – не поспішайте погоджуватися на видалення. Завітайте на консультацію в Yarema Dental: можливо, апікотомія стане рішенням, що збереже ваш зуб.
Ця стаття не замінює консультацію лікаря. Для отримання повної інформації зверніться до стоматолога.